El TSJCV confirma una sanción de 80.001 euros a una residencia por no prevenir una agresión entre usuarias

El TSJCV confirma una sanción de 80.001 euros a una residencia por no prevenir una agresión entre usuarias

En el presente análisis jurisprudencial examinamos la Sentencia n.º 627/2026, de 13 de octubre de 2026, dictada por la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunitat Valenciana en el recurso contencioso-administrativo n.º 606/2025, en materia de potestad sancionadora en servicios sociales, posición de garante de los centros residenciales, previsibilidad del daño, recalificación de la infracción en el curso del procedimiento y valoración de la prueba de cargo. 

I. Materia objeto del pleito

La sentencia objeto de análisis resuelve el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la sociedad mercantil titular de una residencia para personas mayores dependientes contra la resolución de la secretaria autonómica del Sistema Sociosanitario de la Conselleria de Servicios Sociales, Igualdad y Vivienda, confirmada en alzada por la consellera, que le impuso una multa de 80.001 euros por la comisión de una infracción muy grave tipificada en el artículo 140 f) de la Ley 3/2019, de 18 de febrero, de servicios sociales inclusivos de la Comunitat Valenciana.

El tipo aplicado sanciona causar riesgo o daño efectivo para la salud por omitir o no prestar la atención sanitaria y farmacéutica adecuada, de manera que se incumpla la adecuada práctica clínica. La Administración subsumió en él una decisión organizativa concreta: la asignación, por el equipo multidisciplinar del centro, de una habitación compartida a una residente con un patrón de agresividad consolidado, que durante la noche agredió a su compañera y le causó una herida en la región parietal derecha que precisó tres grapas, además de laceraciones en las extremidades, el tabique nasal y la mejilla. La resolución situó al centro en posición de garante y le imputó el resultado en comisión por omisión, por infracción de los procedimientos y protocolos normalizados y de la adecuada práctica clínica.

La recurrente articuló su impugnación en dos planos. En el formal, denunció modificaciones injustificadas durante la tramitación del expediente, tanto de los incumplimientos imputados como de la calificación de la infracción y de la sanción, incongruencias entre la actuación inspectora y la resolución final y la incorporación de argumentos nuevos en esta. En el de fondo, sostuvo que la Administración hizo caso omiso de sus alegaciones y pruebas, que la agresión era imprevisible porque la residente se encontraba estabilizada, que el centro actuó conforme a la lex artis, que la habitación individual no era una medida preventiva previsible ni adecuada y, finalmente, que se había vulnerado la presunción de inocencia mediante una inversión de la carga de la prueba.

II. Hechos fácticos relevantes

La secuencia de hechos, tal como resulta de la sentencia, es la siguiente:

– 9 de marzo de 2020: ingresa en el centro la residente que posteriormente protagonizaría la agresión.

– 7 de abril de 2020: primer registro de seguimiento: agresión a su compañera de habitación. Medida adoptada por el centro: cambio de habitación. Según la demanda, la última agresión a una compañera de habitación anterior a los hechos se produjo en mayo de 2020.

– Años 2020 a 2022: los seguimientos interdisciplinares del centro registran, en 2020, cinco agresiones a compañeras de habitación, dos a otros residentes, cuatro al personal y tres episodios de agresividad sin destinatario especificado; en 2021, tres agresiones al personal, siete a otros residentes y ocho episodios sin especificar; y en 2022, ocho agresiones a residentes, dos a trabajadores y seis episodios de agresividad.

– Primer semestre de 2023: hasta el 29 de junio constan seis episodios: una agresión a otra residente (un tirón de orejas que motivó la adopción de una medida de sujeción química), dos episodios sin especificar y tres frente al personal. Dos de ellos se produjeron mientras la residente compartía habitación con la que sería la víctima, y el psicólogo anotó el mismo día del cambio de habitación que seguían apareciendo momentos de irascibilidad y agresividad. Según la demanda, la única conducta dirigida contra otro residente se produjo de día, el 21 de enero de 2023.

– 29 de mayo de 2023: informe del psicólogo del centro, que recoge que la residente está más tranquila por las mañanas y que es puntualmente por la tarde cuando se pone más agresiva y presenta conductas delirantes.

– 30 de junio de 2023, por la noche: la residente agrede en la habitación compartida a su compañera, causándole las lesiones descritas.

– 6 de noviembre de 2023: informe del Servicio de Inspección, que propone como medida idónea la asignación definitiva de una habitación individual con monitorización nocturna.

– 11 de enero de 2024: acuerdo de incoación del procedimiento sancionador, que califica provisionalmente los hechos como infracción grave del artículo 139.o) de la Ley 3/2019 (causar riesgo o daño efectivo para la salud por abandono de la diligencia o falta de precaución exigible).

– 1 de febrero de 2024: informe pericial de parte, aportado con las alegaciones, que concluye que las medidas previas fueron adecuadas y que era imposible predecir el hecho sucedido esa noche.

– 10 de octubre de 2024: resolución sancionadora, que califica la conducta como infracción muy grave del artículo 140 f) de la Ley 3/2019 e impone una multa de 80.001 euros.

– 20 de mayo de 2025: la consellera desestima el recurso de alzada.

Conviene subrayar tres datos que resultan decisivos para entender el fallo. El primero es la procedencia de la prueba: el patrón de heteroagresividad no se construye sobre apreciaciones externas, sino sobre los registros de seguimiento que el propio centro elaboró durante más de tres años, y el primero de ellos ya documentaba una agresión a una compañera de habitación resuelta precisamente con un cambio de habitación. El segundo es la evolución de la calificación jurídica: los hechos se incoaron como infracción grave por falta de diligencia o precaución (artículo 139.o) y se sancionaron como infracción muy grave por omisión de la atención sanitaria adecuada (artículo 140 f), lo que no es solo un cambio de gravedad, sino de tipo. El tercero es la estrategia probatoria de la recurrente, que descansó en un informe pericial de parte emitido en vía administrativa, en el informe de su propio psicólogo y en la afirmación de una mejora en 2023, sin pericial practicada en sede judicial. 

III. Cuestión de debate

El debate se centró, sustancialmente, en las siguientes cuestiones:

¿Constituye vicio invalidante que la resolución sancionadora califique como muy grave, y bajo un tipo distinto, una conducta que el acuerdo de incoación calificaba como grave, o que incorpore argumentos no expresados al inicio del procedimiento? ¿Puede imputarse a un centro residencial, en comisión por omisión y desde su posición de garante, el daño causado por una residente a su compañera de habitación cuando el centro sostiene que el momento de la agresión era imprevisible? ¿Basta una prueba de cargo construida sobre los propios registros del centro para enervar la presunción de inocencia, y qué se exige a la prueba de descargo para desvirtuarla?

IV. Ratio decidendi

La Sala desestima íntegramente el recurso y confirma la resolución sancionadora. Articula su razonamiento en los siguientes bloques argumentales.

A) Las variaciones producidas durante la tramitación no generan indefensión

El fundamento de esa conclusión es la ausencia de indefensión material. La conducta reprochada fue la misma desde el acuerdo de incoación:

“[…] y es que desde el primer momento una de las infracciones que dio lugar a la incoación del expediente sancionador fue la conducta de no asignar a la residente agresora a una habituación individual. Permitiendo que ésta compartiese habitación con la usuaria de la residencia que sufrió una agresión física por parte de la primera”

A partir de ahí, la recalificación jurídica pierde relevancia invalidante:

“[…] la circunstancia de que la resolución que concluyó el procedimiento conceda otra calificación jurídica a la expresada en el escrito de incoación no conforma un vicio de invalidez. Cuando el interesado (aquí, Centros Residenciales Savia S.L.) ha tenido un conocimiento pleno del por qué del seguimiento de una actividad sancionadora. Tanto en cuanto a los hechos como a sus consecuencias jurídicas.”

Y el mismo criterio se aplica a la incorporación de argumentación nueva en la resolución final:

“[…] y sin que tampoco la invocación de nuevos argumentos determinantes de la asignación punitiva en la resolución adoptada el día 10 de octubre de 2024 por la Sra. secretaria autonómica del Sistema Sociosanitario, suponga una variación que haya de dar lugar a la invalidez de este acuerdo por un motivo de tipología formal.”

La solución es coherente con la arquitectura de la Ley 39/2015. El artículo 64.2.b) configura la calificación contenida en el acuerdo de incoación como una calificación posible, sin perjuicio de lo que resulte de la instrucción, y el artículo 90.2 sitúa la inmutabilidad en los hechos, no en su valoración jurídica: la resolución no puede aceptar hechos distintos de los determinados en el curso del procedimiento, con independencia de su diferente valoración jurídica. Los argumentos sobre la falta de indagación en la causa raíz del comportamiento agresivo son, en este sentido, valoración de unos mismos hechos y no hechos nuevos.

Ahora bien, el control de la agravación no termina en el contraste entre incoación y resolución. La garantía que la Ley establece frente a la agravación es doble: la propuesta de resolución debe fijar la infracción y la sanción (artículo 89.3) y, si es el órgano resolutorio quien aprecia mayor gravedad que la propuesta, debe notificarlo al inculpado para que formule alegaciones en quince días (artículo 90.2). La sentencia no precisa en qué fase apareció la calificación como muy grave, que es precisamente el dato que decide si esa garantía entró en juego. Tampoco examina de forma autónoma la cuestión de tipicidad que plantea el cambio de tipo: subsumir una decisión de asignación de habitaciones en la omisión de atención sanitaria y farmacéutica adecuada exige conectarla con la práctica clínica, conexión que la resolución establece a través de la actuación del equipo multidisciplinar y que la Sala asume sin un análisis específico. 

B) La prueba de cargo: los registros del propio centro como hechos no controvertidos

Frente al reproche de que la Administración ignoró las alegaciones y pruebas de la recurrente, la Sala parte de la claridad de la resolución impugnada:

“[…] aquí lo primero que ha de subrayarse es la enorme exhaustividad fáctica y jurídica del acuerdo de 10/10/2024. Lo que permite dejar ya de lado uno de los argumentos principales que vertebran el escrito de demanda presentado en los autos 606/2025.”

Esa exhaustividad se concreta en la reproducción de los seguimientos interdisciplinares recogidos por la inspección, que la resolución tuvo por probados al no haber sido discutidos:

“[…] todos estos registros, y otros más, constan relacionados en el informe del Jefe del Servicio de Inspección, divididos en varias tablas según el profesional que los realiza, que fue trasladado junto con el acta y la resolución de inicio del expediente sancionador, sin que hayan sido desmentidos o rebatidos en ninguno de los dos escritos de alegaciones realizados por la representación de la titular del centro, por lo que no son controvertidos y se consideran hechos probados”

De ahí extrae la Sala su conclusión sobre la suficiencia probatoria:

“[…] comprobados la totalidad de estos presupuestos fácticos, la Sala establece que en el procedimiento ordinario 606/2025 sí media prueba de cargo bastante que habilita a arribar a esta conclusión.”

Este bloque encierra una paradoja de gran relevancia práctica: la prueba de cargo decisiva procede del propio sancionado. Los seguimientos interdisciplinares que el centro elaboró en cumplimiento de sus obligaciones asistenciales, recogidos por la inspección en el acta y en su informe, documentaban una trayectoria de agresiones sostenida desde 2020. Al no haber sido rebatidos registro a registro en ninguno de los dos escritos de alegaciones, la recurrente quedó en la posición de discutir su interpretación, pero no los datos. A ello se suma el valor probatorio que el artículo 77.5 de la Ley 39/2015 atribuye a los hechos constatados por funcionarios con condición de autoridad y formalizados en documento público. 

C) Previsibilidad del riesgo frente a imprevisibilidad del momento: la posición de garante

El núcleo sustantivo de la sentencia es la confirmación del criterio de la inspección, que la resolución sancionadora hizo suyo y la Sala asume:

“[…] Con la documentación aportada por la representación de la titular no se puede considerar que la agresión fuera imprevisible, ni que la usuaria estuviese estable, al menos no en el sentido en que ya no presentara comportamientos agresivos. Todo lo contrario, lo que se desprende de dichos registros y de la documentación aportada no desvirtúa la conclusión a la que llegan las funcionarias del Servicio de Inspección actuantes: la instauración de un patrón de heteroagresividad, esto es, un comportamiento arraigado en la usuaria de agresividad hacia otros, sin distinción entre residentes o personal del centro, pero no contra sí misma. El momento concreto de la agresión es imprevisible (si no se constata la causa subyacente) pero lo que se sabe con certeza es que volverá a suceder”

Sobre esa base, el juicio de imputación del resultado se formula en términos de evitabilidad:

“[…] De haber asignado a la agresora una habitación individual de forma permanente y haber profundizado en las causas subyacentes a sus síntomas conductuales y psicológicos (…) y elaborado un plan de cuidados sometido a evaluación y ajuste constante (…) dicho incidente no se hubiera producido o se hubiese dificultado muchísimo su producción”

Y se completa con la posición jurídica del centro respecto de sus usuarios:

“[…] se coloca en una posición de garante y le es exigible la evitación del resultado que finalmente se produjo”

Es la aportación doctrinal más relevante de la sentencia. La culpabilidad que exige el artículo 28.1 de la Ley 40/2015 no requiere que el centro pudiera prever el día y la hora de la agresión; basta con que el riesgo fuera previsible y evitable con medidas a su alcance. El objeto de la previsibilidad es el riesgo típico, no el suceso concreto. Y en este caso el riesgo no solo era previsible, sino que había sido identificado por el propio centro: la primera agresión registrada, en abril de 2020, fue a una compañera de habitación y se resolvió con un cambio de habitación. El argumento de la recurrente, centrado en que las agresiones de 2023 se producían de día y contra el personal, pretendía acotar el riesgo a una franja horaria y a un tipo de destinatario; la Sala, con la resolución, lo rechaza porque el patrón era de agresividad hacia otros sin distinción.

D) La insuficiencia de la prueba de descargo y la necesidad de una pericial judicial

Frente a la prueba de cargo, la Sala concluye que los medios probatorios invocados por la recurrente no han desvirtuado su peso y valor. Del informe pericial de parte afirma:

“[…] el informe pericial, de parte, contiene un examen muy superficial de los incidentes de agresividad puestos en práctica por la usuaria que en el mes de junio de 2023 lesionó a su compañera de habitación”

Lo que le lleva a negar base objetiva a su conclusión sobre la imposibilidad de predecir la agresión. El informe del psicólogo del centro corre la misma suerte:

“[…] el informe del psicólogo del centro (de 29/05/2023) tiene, del mismo modo, escaso relieve a estos efectos. Dado su limitado alcance”

De todo ello deriva la Sala la exigencia probatoria que la recurrente no cumplió:

“[…] la Sala asume que esta precariedad probatoria, puesta en relación con la precisión y exhaustividad probatoria que contiene el acto administrativo cuya legalidad (justo con la decisión que lo confirmó en alzada) se discute en el procedimiento ordinario 606/2025, reclamaba, de modo ineludible, una prueba pericial emitida en la fase probatoria del litigio.”

Esa pericial debía haber acreditado que el patrón de heteroagresividad se había reducido hasta el punto de que la habitación individual no fuera una medida preventiva adecuada, que las medidas adoptadas por el centro tuvieron entidad suficiente para calificar la agresión de imprevisible y cuál fue la naturaleza y el alcance de esas medidas, que la demanda afirmaba sin concretar.

Este razonamiento contesta implícitamente la denuncia de vulneración de la presunción de inocencia. La carga de probar los hechos constitutivos de la infracción corresponde a la Administración, y la Sala considera que la levantó con prueba de cargo bastante; lo que se exige después al sancionado no es probar su inocencia, sino desvirtuar esa prueba. No hay, por tanto, inversión de la carga de la prueba, sino una carga de contraprueba que nace una vez enervada la presunción. 

V. Conclusión

La Sentencia n.º 627/2026 de la Sección Quinta del TSJCV ofrece pautas de relevancia práctica tanto para las entidades titulares de centros residenciales como para las Administraciones que ejercen la potestad sancionadora en materia de servicios sociales. Se sustenta en las siguientes conclusiones convergentes:

i) en el procedimiento sancionador, la inmutabilidad alcanza a los hechos y no a su calificación jurídica, de modo que la recalificación entre la incoación y la resolución, incluso agravatoria, no invalida la sanción cuando el interesado conoció desde el inicio la conducta imputada y pudo defenderse, sin perjuicio de las garantías de los artículos 89.3 y 90.2 de la Ley 39/2015, cuya observancia la sentencia no examina expresamente;

ii) la incorporación en la resolución de argumentos nuevos que refuerzan la valoración de los mismos hechos no constituye un vicio formal invalidante;

iii) los registros de seguimiento elaborados por el propio centro, recogidos por la inspección y no rebatidos en las alegaciones, pueden integrar prueba de cargo bastante y tenerse por hechos probados;

iv) la previsibilidad exigible a un centro residencial en posición de garante se refiere al riesgo y no al momento concreto del daño: un patrón de heteroagresividad consolidado hace previsible su reiteración y obliga a adoptar medidas preventivas eficaces, como la habitación individual con monitorización nocturna;

v) no se vulnera la presunción de inocencia ni se invierte la carga de la prueba cuando, existiendo prueba de cargo suficiente, se exige al sancionado desvirtuarla con medios idóneos;

vi) cuando la controversia es técnica y la resolución sancionadora es exhaustiva, la defensa requiere una pericial practicada en la fase probatoria del proceso judicial que analice los datos adversos; un informe de parte que los omite carece de fuerza para desvirtuar la prueba de cargo.

Carlos Primo Giménez, abogado

El amor es la ley suprema; y donde el derecho busca justicia, Dios nos enseña a amar con misericordia.

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